根据县委统一部署，2025年7月8日至8月6日，县委专项巡察组对县医保基金管理领域进行了巡察。2025年9月30日，县委专项巡察组向县医疗保障局党组反馈了巡察意见。根据《中国共产党巡视工作条例》和《中国共产党党内监督条例》有关规定，现将巡察整改进展情况予以公布：

一、提高政治站位，坚决扛牢巡察整改政治责任

局党组将巡察整改作为重大政治任务和推动医保事业发展的重要契机，以高度政治自觉狠抓落实。召开党组(扩大)会议专题研究部署巡察整改工作，传达学习习近平总书记关于巡视工作的重要论述，审议通过巡察整改方案；集中整改期间多次召开党组会议推进巡察整改工作；召开专题民主生活会，班子及成员对照问题深查细剖、制定措施，推动巡察整改走深走实。成立局巡察整改工作领导小组，班子成员主动认领、带头整改，各责任单位履职尽责、协同推进，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局，为巡察整改提供坚强组织保障。针对巡察反馈的问题，逐条梳理、深挖根源，建立整改台账，明确责任主体、整改措施和完成时限，共梳理症结原因67条，制定整改措施89项。坚持立行立改、限期整改与建章立制相结合，举一反三、较真碰硬，确保条条整改、件件落地。

二、坚持问题导向，切实推动问题整改取得实效

(一)紧盯“两定”机构(定点医疗机构和定点零售药店)欺诈骗保情况

1.持续强化医保基金监管

(1)加大医保基金监管力度

一是依规严肃惩处。已追回反馈的医药机构违规使用医保基金117.04万元并收取违约金30.27万元，解除医保协议1家，督促涉事医药机构对内部相关责任人员开展追责问责。对定点医药机构21名相关人员进行医保支付资格记分处理，并将7条线索移送县纪委监委、卫健、市监等部门。二是约谈责任机构。对15家违规定点医药机构的16名相关负责人进行了约谈警示，并责令各涉事机构限期提交整改报告，督促其加强内部管理与医保政策学习。三是推进智能监管。全力推进医保事前提醒、事前审核系统对接工作，全县461家定点医药机构已全部完成系统接入。全年智能系统提示违规1957条，智能监管扣款11.98万元。四是加强日常监管宣传。开展定点医药机构对标国家飞检反馈报告排查整改工作会议，组织定点医药机构参加全市定点医药机构医保业务培训会暨警示教育会，督促各机构强化医保政策学习，深刻查摆短板弱项，切实增强合规意识。2025年加大检查力度，对全县461家定点医药机构开展全覆盖检查，共计查处违规医药机构57家，追回违规基金337.34万元。解除2家零售药房、终止9家医药机构的医保协议等处罚，强化部门联动，及时移送问题线索，累计向纪委移交线索33起、向市监部门移交18起、向卫健部门移交43起。

(二)紧盯职业骗保人和参保人员欺诈骗保情况

2.严查虚假承诺骗取医保基金

(2)严格审核虚假承诺骗取医保基金

一是对反馈的问题进行了进一步核查，已追回其中6人不合理支付的医保基金40407.10元，其余人员将继续进行追缴。二是落实岗位责任制，严格受理零星报销材料，审查材料是否齐全、意外伤害受伤原因是否存疑等。三是与公安、人社等部门开展信息共享与部门协同，主动获取工伤认定等有第三方责任情形人员信息，减少有他方责任意外伤害医保基金支出。

3.严查虚列虚增医药费

(3)严格审核虚列和虚增医药费

一是已收回不合理报销费用4823.22元。二是对存疑发票到医药机构进行核查，不予支付不合理费用5638.13元。三是通过电话或医保窗口面对面的方式进行政策宣讲。

4.严管投机参保套取生育津贴

(4)严格审核生育津贴

一是已追回相关生育津贴22562.66元。二是生育津贴发放方式由一次性发放调整为按月发放。

5.严管执业药师履职履责

(5)查处执业药师违规挂证行为

一是开展了专项培训，涉事零售药店已强化医保政策学习和内部管理，严禁执业药师违规挂证。二是依据医保政策法规作出解除涉事药房医保服务协议处理，并将线索移交县市监局。

(6)查处执业药师不在岗行为

一是依据医保政策法规作出协议处理，已追回相关药店医保基金2008.80元并处罚30%违约金，对5名执业药师年度医保支付资格记分处理，将线索移交县市监局。二是对药店负责人进行约谈警示，加强内部管理，严禁出现执业药师不在岗销售处方药行为。三是协同县市监局完成“双随机”联合抽查与“综合查一次”联合执法，共检查药店10家。经查，各药店经营管理规范有序，暂未发现违规经营行为。

6.加强“两定”机构内部管理

(7)强化“两定”机构内部管理

一是依据医保服务协议对重复收费等违规行为进行处理，追回违规基金及违约金8048.48元，将相关线索移交县纪委监委、县卫健委。二是对相关医疗机构进行了约谈，责令其对违规行为限期整改。三是涉事卫生院已按要求对相关医师及村卫生室的违规行为进行了院内通报和约谈，并提交了整改报告，加强卫生院内部管理。

(三)紧盯医保部门及经办机构责任情况

7.持续推进医疗保障事业高质量发展

(8)强化协同监管

已召开两次怀宁县基金管理突出问题专项整治工作会议，统一思想认识，压实各方责任，强化各部门协同合作，推动全县医保基金管理更加规范、高效、安全。

(9)健全信息共享机制

召开怀宁县基金管理突出问题专项整治工作会议，充分发挥医保部门牵头作用，汇报需相关部门协同配合的具体事项，共同维护基金安全。目前县农业农村局每月共享脱贫户及监测对象信息、县民政局每季度共享民政保障对象数据、县公安局协助核查医保结算疑似第三方责任相关情况、县人社局协助提供工伤认定信息数据等。

(10)加大基金监管执法力度

一是加大监管力度，对全县461家定点医药机构开展了全覆盖现场检查，市级交叉互查组、省级飞行检查组来怀抽查，监管震慑持续强化。按医保协议追回违规使用医保基金并收取违约金500余万元，巡察整改期间实施行政处罚2起，解除2家零售药店、终止9家医药机构医保服务协议。针对医药机构的违规问题开展约谈提醒，督促其立行立改，以高压态势守护基金安全，推动专项整治工作走深走实。二是强化部门协同，召开怀宁县基金管理突出问题专项整治工作会议，部门协同监管体系初步构建，健全与县纪委监委、卫健、市监等部门线索分类移送与联合惩戒机制。2025年至今向相关部门移送线索100余起。三是积极参加培训，选派监管人员参加行政检查管理系统操作培训会、行政许可和行政处罚信息报送工作培训会等，强化监管业务能力；2025年在我县召开安庆市医保基金监管业务培训暨各县经验交流会议，我局监管人员参会并作经验分享授课，实现“以学促干、以讲促学”的良好效果；2026年选派一名监管人员参加国家医保基金专项飞行检查，通过实战练兵进一步提升监管业务水平，为我县医保基金监管工作积累宝贵经验。

(11)严格执行协议管理

一是对反馈问题进行了进一步核查，已追回相关村室违规医保基金1361.84元。二是针对该问题对信息经办人员进行谈话提醒。

(12)加大督促“两定”机构自查自纠工作力度

一是组织学习医保基金监管法律法规，深入剖析自查自纠推进不力的原因。2025年自查发现各类违规使用医保基金行为342个，追回违规医保基金176.91万元，均同比大幅增长。二是强化督查指导，压实主体责任。2025年度召开3场推进会暨培训会，培训300余人次，联合卫健部门加强医疗行为规范培训指导，以医保服务协议约束机构定期自查，依托自查自纠统计台账实现全过程跟踪，推动自查自纠常态化。三是从严执纪惩戒，强化震慑效应。2025年对某医院两项屡查不改的违规行为依法立案查处，追回基金并处行政罚款，释放“自查从宽、被查从严”“屡犯必严惩”的强烈信号，倒逼各医药机构切实履行基金使用自我管理主体责任。

8.提高防范化解医保基金安全风险能力

(13)加大基金追回力度

已追回反馈人员不符合医保政策报销范围的基金949.62元，并加强了日常医疗费用报销审核。

(14)及时停发去世职工医保补贴

一是逐个梳理并冲销返还账目抵扣个人账户余额，排除系统账目不一致问题，已追回不合理支出基金9786.19元。二是强化信息共享，每月获取死亡人员信息，2025年10月-2026年3月通过共享信息比对停保103人。

(15)及时清理去世职工医保账户余额

一是已追回不合理统筹基金73.16元。二是每月获取死亡人员信息，2025年10月-2026年3月通过共享信息比对停保103人。三是2025年10月-2026年3月因死亡原因完成个人账户提取41人次，清退总金额57043.09元。

9.强化医保基金征缴监管

(16)提高新生儿参保率

一是与县内医疗机构加强信息共享，在2025年10月以来新增新生儿2025年度居民医保参保252人，2026年度居民医保参保2341人。二是推动“出生一件事”集成办理，实现新生儿出生后90天内凭出生医学证明即可参保，2025年度、2026年度新生儿凭出生医学证明分别参保4人、24人。三是发放新生儿参保宣传材料至村镇、社区、医院等，加强新生儿医保政策宣传，提升家长为子女参保的主动性和知晓率。四是自参加2025年度居民医保起，建立对居民医保连续参保人员和基金零报销人员的大病保险待遇激励机制。支持职工医保个人账户为子女缴费，截至目前2025年度职工医保个人共济账户为家属缴费4755人。

(17)督导企业做好职工医保补缴工作

一是已主动和税务部门对接，税务部门对企业欠缴情况进行梳理，加强了日常管理，对相关欠费企业制发催缴通知书。二是2025年9月-2026年3月，在微信公众号“怀宁医保”上发布10篇职工医保政策宣传信息；结合“企业服务周”活动，到18家用人单位开展职工医保政策宣传。

10.提高病历评审工作的重视程度

(18)强化病历评审工作

一是加大病历评审抽查比例，2025年第三季度、第四季度线下抽查参保患者住院病历占初审疑点数据比例分别为31.39%、32.02%，较2024年抽查比例明显提升。二是召开病历评审专家专项培训会，强化专家职责，进一步发挥专家专业技术水平，提高病历评审质量。

11.改进工作作风

(19)拧紧日常工作责任链条，强化压力传导

一是召开了全县医保经办人员业务培训会议，并深入镇村重点培训参保缴费操作流程、注意事项。二是已开展征缴业务培训，强化复核流程，2025年10月以来规范办理在职转退休303人次。三是分管领导对相关经办人员开展了谈话提醒。

(20)加大生育津贴政策宣传

一是已致《关于核查领取生育津贴期间是否重复领取工资的函》28家相关企业。二是加大宣传力度，在“怀宁医保”微信公众号、“怀宁医小保”视频号发布多个医保政策宣传文章或视频。

12.严格审核把关

(21)细致审核零星报销材料

一是约谈了相关业务负责人，要求加强人员业务培训，严把审核关；约谈了医疗机构分管院长，要求医院加强政策培训，规范病历书写。二是抽查近期意外伤害零星报销材料，未发现表格缺项、漏项情形；抽查涉事医院近期住院病历，未发现纸质病历与HIS系统不一致情形。

(22)严谨审核离休干部医药费用

一是核减3名离休干部前期报销不合理费用8481.35元。二是对存疑发票同医药机构进行核查，不予支付不合理费用1980元。三是通过电话或医保窗口面对面的方式进行政策宣讲，已对多名离休干部讲解要按照规定报销医药费用。

三、健全长效机制，持续巩固巡察整改工作成果

(一)筑牢政治根基，压实管党责任。始终把政治建设摆在首位，持续提高政治站位，严明政治纪律和政治规矩，不断强化全面从严治党政治担当，压紧压实党组主体责任与班子成员“一岗双责”，以高度政治自觉扛牢整改巩固政治任务。

(二)常态长效整改，严防问题反弹。坚持整改标准不降、力度不减，对集中整改已完成的事项常态化开展“回头看”，巩固成效、堵塞漏洞;对需长期坚持的工作紧盯不放、一抓到底，确保问题不反弹、不回潮。

(三)健全制度机制，强化标本兼治。深入剖析问题根源，完善内控管理、议事决策、基金监管等制度体系，用制度管权管事管人，把整改成果固化为长效机制，实现整改一个问题、规范一类事项、健全一套制度。

(四)深化成果转化，推动医保发展。以巡察整改为动力，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，将整改成效与医保中心工作深度融合，切实把整改成果转化为履职实效，全力推动怀宁县医疗保障事业高质量发展。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话0556-4621808；邮政地址：安徽省怀宁县政务服务中心四楼医保局办公室；电子邮箱：aqhnybj@163.com。

中共怀宁县医疗保障局党组

2026年4月